循環器内科循環器内科・冠疾患集中治療部・不整脈科

両心室ペースメーカー植え込み術

常な心臓の収縮について

 心臓には四つの部屋(右心房,左心房,右心室,左心室)があり,電気の刺激で順番に規則正しく収縮しています。この収縮によって心臓はポンプとしての役割を果たし,血液が全身に送り出されています。電気刺激がはじめに発生する場所は右心房にあり,「洞結節」と呼ばれています。ここから1分間に50-80回の頻度で電気刺激が発生しています。睡眠中には毎分約40-50の頻度に遅くなり,反対に運動をしたり精神的に興奮したりすると100-150回以上もの頻度の電気刺激が発生します。この電気刺激は心房の筋肉を収縮させ,「結節間伝導路」を通り「房室結節」に到達します。「房室結節」は心房と心室をつなぐ役目の伝導路ですが,伝導のスピードは遅く通過に約0.20秒かかります。房室結節から心室に入った電気刺激は「脚」と呼ばれる電線の枝に分かれて心室の筋肉を収縮させます。「脚」は極めて速いスピードで電気刺激を心筋に伝えます。右心室側に刺激を伝える「右脚」と左室側に分布する「左脚」があります。「脚」がある事で心室への電気刺激は一様に伝わり心室の筋肉は同期して,そろって収縮するため,心室の内腔の血液を効率よく送り出す事ができます。以上のような心臓を動かす電気刺激の仕組みを「刺激伝導系」といいます。


心室の同期不全について

 刺激伝導系に異常が生じて心臓収縮の同期がうまくいかなくなると,血液を効率よく送り出す事ができなくなります。例えば,左心室側に伝導を伝える「左脚」の伝導が切れ,「左脚ブロック」という状態になると,左室内は刺激伝導スピードの速い「脚」ではなく,心室の筋肉をゆっくり伝わって左心室の内側から外側へ順次収縮していくようになります。従って,左心室の内側が収縮しても,外側の部分はまだ収縮を始めず,外側の部分が収縮する頃には最初に収縮した内側の部分は拡張を始めますので,左心室の中の血液をうまく絞り出せません。また。僧帽弁という逆流防止弁を閉めるための筋肉の収縮にもズレが生じ,心室から心房への逆流も増えてしまいます。このように,心臓の収縮にズレが生じると心臓のポンプとしての効率が落ち,特にもともと心臓の収縮機能が落ちている方では,心不全を発症・増悪する事があります。この「ズレ」を同期不全(dyssynchrony)と呼ばれます。


両心室ペーシング(心臓再同期療法)について

 重症心不全の患者さんで左脚ブロックなどによる同期不全で心不全が悪化している場合,両室(すなわち右心室と左心室)ペーシング呼ばれる特殊なペースメーカーの植え込みが心不全の治療に効果的な方がいらっしゃいます。これは収縮のタイミングのズレの大きな場所(多くは右心室と左心室の外側の壁)にペースメーカーリードを挿入し,同調して心臓を刺激する事で再び収縮のタイミングをそろえて効率を良くする治療で,心臓再同期療法とも呼ばれます。左心室のリードは心臓表面を走り,右心房につながる冠静脈洞を通して挿入します。同期不全が明らかな心不全の患者さんでは多くの場合心不全の改善を認めますが,効果は個々の患者さんで様々であり,治療に反応しない方もいます。これは,左心室リードの留置可能な場所は静脈の走行など個々の患者さんの解剖学的な特徴で決まってしまうことや,心筋梗塞などで心筋自体が壊死していれば,たとえペーシングしても動かす事ができないことによります。また,ペースメーカー植え込み後も心不全の内服治療は必要です。 両心室ペースメーカーは通常のペースメーカーの機能も兼ねていますので,脈が遅くなる徐脈性不整脈(洞不全症候群・房室ブロック・徐脈性心房細動など)の治療を行う事も出来ます。


ペースメーカーのシステム構成

 ペースメーカーは電気回路と電池が入ったペースメーカー本体(ジェネレータ-)と心臓の中に入れるペーシング・リードから構成されています。ペースメーカー本体はペーシング・リードを通じて弱い電流刺激を心臓に流し,心臓の収縮を促します。ペースメーカーが刺激して心臓を動かしても患者さんは自分の脈と区別をすることはできません。病気の種類によってペーシング・リードは2-3本必要です。脈拍数はペースメーカーを外部からプログラムすることにより毎分50-80拍程度に設定します。また現在のペースメーカーは患者さん自身の洞結節からの電気刺激頻度が上昇するとそれに呼応して心室への刺激頻度を増したり,洞結節からの電気刺激が増えない方では体の動き(安静か運動中か)あるいは呼吸数を感知して電気刺激頻度を増やしたりできます。

両心室ペースメーカー植え込み術の方法(含麻酔法)

  局所麻酔を右または左の鎖骨の下に行います。局所麻酔とは歯を抜くときなどに使う麻酔と同じ麻酔です。患者さんによっては検査のため,あるいは手術中に脈が極端に遅くなることを防ぐために,右足の付け根にも局所麻酔をおこなって大腿静脈から一時的な電極カテーテルを心臓内に留置いたします。左鎖骨の下の静脈を穿刺して,ペーシング・リードと呼ばれる電線を2本から3本挿入します。理想的な部位から穿刺を行うために点滴の管から静脈造影を行うこともあります。次にリードの先端を心臓の右心室や右心房内に留置します。左心室側には右心房に開口する冠静脈洞にリードを挿入し,左心室の表面を走っている静脈内に留置します。このときリード先端の位置は固定状態が良好で,またペースメーカーの電池が長持ちできるような場所を探してそこに固定します。電極挿入と同時にペースメーカー本体(ジェネレーターといいます)の入るポケットを皮下脂肪の下に作ります。局所麻酔をした場所ですので,大きな痛みはありませんが,もし痛いようであればおっしゃってください。麻酔を追加いたします。ポケットが完成し,ペーシング・リードも理想的は部位に固定されたなら,リードとジェネレーターを接続し,本体を皮下ポケット内に入れて,創を縫合いたします。これでペースメーカーの植え込み手術は終了です。手術はすべて局所麻酔下で意識のある状態で行います。 手術・検査に要する時間は平均3時間半です。当院ではペースメーカーを理想的な状態で植え込むことはもちろん,他院とくらべて創をきれいに時間をかけて縫合しています。手術が終了しましたら足の付け根から挿入した管があればそれを抜き,医師が手で押さえて止血します。15-30分押さえると止血されます。確実に止血するために,創部をしっかり圧迫固定し,その状態で病棟に帰り,右足を伸ばしたままの姿勢で安静を保っていただきます。無意識に足を曲げてしまうことを予防するために足を抑制帯で固定させて頂きます。またこの間起き上がることもできませんのでシーツ帯で上半身を固定させて頂くこともあります。術後の安静は手術の創の養生と電極先端の位置が移動しないようにするためのものです。術後24時間は起き上がることができません。その後の安静度については毎日看護師さんから説明がありますので,しっかり守ってください。

ペースメーカー植え込み術術後の経過・処置・注意点

約1週間後に創の状態を確認して,またペースメーカー・チェックをして,問題がなければ退院となります。 退院後は全く普通の生活でかまいません。医師からの注意がない限り,すぐに入浴も可です。植え込み部を石鹸で洗ったり,湯船に浸かったりしても結構ですが,あまり強くこすることは控えてください。植え込んだ側の腕は植え込み直後には安静で,入院中は挙上が禁止されていますが,退院されましたらもう自由に動かしていただいて結構です。あまり創部をかばっていると,その後に肩こりや肩関節痛がひどくなります。軽い腕の体操も行って結構です。
退院後は通常の外来受診とともに,6ヶ月から1年に一度,ペースメーカー・クリニック(ペースメーカーを植え込んだ患者さん専用の外来です)を受診していただきます。このペースメーカー・クリニックではペースメーカーと体外から交信して(テレメトリーといいます),ペースメーカーの作動状況,ペースメーカーの電池の状態などを調べます。作動状況によって異なりますがペースメーカーの電池は約5年で交換の時期となります。交換の際には再び入院していただき,ペースメーカー交換術を受けていただきます。ほとんどの場合ペースメーカー本体だけの交換で済みますので,手術時間も1時間以内です。しかし創が付くには時間が必要ですので,入院期間はやはり1週間程度必要です。

両心室ペースメーカー植え込み術を受けなかった場合の見通し・他の治療法

 両心室ペースメーカー植え込み術を受けなかった場合,利尿剤や心筋保護薬(β遮断薬やアンジオテンシン系阻害薬など),強心剤や酸素投与,カテーテルを用いた血行再建術などの内科的治療を続けて行います。内科的治療を最大限行っても点滴からの離脱が出来ない場合,退院が困難な事もあります。また,僧帽弁逆流が重症な場合や,心筋梗塞後で心室瘤が形成されている場合,外科的治療を検討する事もあります。

ペースメーカー植え込み術の危険性・合併症

 両心室ペースメーカー植え込み術にはきわめて少ないながら危険性や合併症があります。今まで報告されている合併症としては,出血・血腫気胸・穿孔・心タンポナーデ・感染・血栓・不整脈などがあります。また血管造影を行う場合には造影剤によるアレルギー反応(吐き気,じんましん,低血圧,ショックなど)が生じる可能性もあります。また,術後安静度をあげて座ったり立ったり出来るようになると姿勢の変化に伴いリードの位置がずれて,ペースメーカーがうまく作動しなくなることもあります。これらの合併症については,起こらないようにスタッフ全員が十分注意しておりますし,また万が一,起きた場合あるいは起こる兆候がある場合には,次に行うべき緊急処置も十分準備しております。また左室リードからの刺激が横隔膜を動かす横隔神経を刺激して,吃逆(しゃっくり)様の症状を生じる事があります。あまりにもこの症状が強い場合には左室リードの植え換えが必要となります。
ペースメーカー植え込み術にはスタッフ全員のチームワークが重要です。循環器科医師数名の他に,看護師・レントゲン技師が検査・治療にたずさわり,また万全を期すために病院と契約した医療機器メーカーの技術者も待機しております。

当院におけるペースメーカーと埋込み型除細動器の年間手術件数は以下の表のとおりです。

  2003年 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年
ペースメーカー 117 115 103 114 113 131 162
埋込み型除細動器(ICD) 13 13 19 25 35 20 42
両心室ペーシング(CRT) 7 12 7 16 22 15 15


身体障害者認定について

ペースメーカーを植え込んだ患者さんは身体障害者福祉法によって心臓機能障害者の認定が受けられます。これには患者さん自身の希望と申請がないと受けられません。市区町村の福祉課や福祉事務所で所定の申請書をもらって病院に提出ください。心臓障害者の認定をうけると医療費・税金・公共交通費などの面で優遇があります。

電気機器の影響について

 携帯電話に関しては,患者さん本人でも22 cm以上離して使用すれば問題がありません。着信待ち状態で植え込み側の胸ポケットに入れることは避けてください。PHSや電話のコードレス子機は全く心配ありません。避けなければならない機械は,低周波治療器(筋肉がチクチク痛くなるもの),素手で持つタイプの電気ドリル・のこぎり・研磨機,電磁調理器,IH炊飯器(フタを開けた状態がいけません),全自動麻雀卓です。自動車のエンジンをかけた状態でボンネットをあけてエンジンルーム中を覗き込むようなことも避けてください。スマートエントリーシステムを持つ自動車は販売店でアンテナの位置を聞いて,植込部から22 cm以上離して乗車するようにして下さい。またレンタルビデオ店・衣料品店などで見かける万引き防止用ゲートも要注意です。用事がなければ近づかないで下さい。通る場合にはその真ん中をすばやく通過して,その近所には立ち止まらないようにしてください。空港の金属探知ゲートは感知することがあっても大きな問題はありません。ただしそのあと,係員が手で持つタイプの金属探知機で再チェックする場合がありますが,それは止めてもらってください。ペースメーカー手帳を提示して,それでも必要ならば係員の手を使ったボディーチェックに変更してもらってください。病院での医療機器(CT・MRI・電気メスなど)にも避けなければならないものもありますが,その使用が必要ならばペースメーカーに一時的に調整を加えることにより使用可能になることもあります。また,職場が電磁波の影響を受ける恐れの高い環境(無線機や配電盤・モーター・発電機など)である場合には,職場の電磁環境調査を行う場合もあります。ご相談ください。

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